前言

模式識別受體(PRRs)是啟動和維持天然免疫的核心分子，PRRs主要包括TLRs、RGR家族和cGAS-STING等。他們檢測局部感染和/或組織損傷，從而防止全身感染，監視惡性細胞產生。在癌癥患者中，對PD-1抑制劑產生積極響應的腫瘤表現出CD8+T細胞浸潤并表達干擾素反應信號（如PD-L1），I型干擾素反應對誘導抗腫瘤免疫至關重要。

對病毒感染產生I型干擾素的主要天然免疫細胞是漿細胞樣樹突狀細胞（pDC），其表達Toll樣受體7（TLR7）和TLR9，并且經常以失活狀態存在于腫瘤中。TLR7可被大多數RNA序列激活，而TLR9則被非甲基化CpG二核苷酸特異性激活，腫瘤內注射TLR激動劑可誘導干擾素反應信號和抗腫瘤CD8+T細胞，從而改善對PD-1抑制劑的耐藥。因此，將TLR9激動劑與經批準的PD-1阻斷療法相結合是靶向癌癥免疫逃避的有效方法。

CpG-ODN

CpG 寡聚脫氧核苷酸（CpG-ODN）是一種免疫調節合成寡核苷酸，通過特異性地刺激TLR-9，誘導細胞免疫和體液免疫，增強機體免疫應答。根據化學結構和生物學活性，CpG-ODNs可分為 A，B 和 C 3種類型。

B 型 CpG是發現最早、研究得最清楚的類型。它由一個或多個CpG基序組成，通常位于硫代磷酸酯骨架上。與天然磷酸二酯酶核苷酸相比，這種主鏈增強了對核酸酶消化的抵抗力，為其提供了更長的體內半衰期（30–60分鐘，而磷酸二酯酶為5–10分鐘）。B型CpG觸發pDC分化并產生TNF-α，并刺激B細胞增殖和分泌IgM。

A 型 CpG以含有CpG 二核苷酸的回文序列為核心，兩端為 poly G尾，磷酸二酯鍵骨架為部分硫代修飾。這類 CpG通過回文序列和 poly G 形成高級結構，能夠活化 pDC 誘生大量 I 型干擾素，但對B細胞活性很弱。B型CpG與A型CpG的不同活性很大程度上是由于CpG/TLR9復合物在pDC內體中的保留時間不同。B型CpG通過早期內體快速轉運到晚期內體，而A型CpG在早期內體中保留的時間更長。

C型CpG在完全由硫代磷酸核苷酸組成方面類似于B型，但在包含回文CpG基序方面類似于A型，因此可以形成莖環結構或二聚體。它兼具 A 和 B 型 CpG的活性，既能活化pDC，又能活化 B 細胞。

CpG在腫瘤的臨床研究

涉及CpG的臨床試驗數量最多的是在腫瘤學領域。一種主要的方法是將CpG與腫瘤相關抗原（TAAs）或腫瘤細胞結合。例如，在黑色素瘤患者的MART-1肽疫苗中添加CpG導致抗原特異性CD8+T細胞的頻率增加10倍。在I/II期試驗中，通過在MAGE-3疫苗中添加CpG，抗MAGE-3抗體滴度得到增強，其中一名患者產生了持久的客觀反應。CpG也作為轉移性腎細胞癌患者的疫苗佐劑進行研究。初步結果顯示，用自體腫瘤細胞、CpG和GM-CSF接種疫苗，然后用IFN-α和CpG維持治療，在七名患者中有三名病情部分緩解或穩定。

游離CpG誘導腫瘤特異性CTL的能力也在研究中。該概念涉及將CpG遞送給接受過細胞毒性腫瘤治療（包括放療、化療或使用單克隆抗體治療）的患者。在這種條件下，CpG促進腫瘤細胞釋放的腫瘤抗原的攝取，并改善隨后的免疫反應。對惡性膠質瘤和淋巴瘤患者的初步研究支持TLR9激動劑可以協同增強傳統的抗腫瘤策略的療效。迄今為止，這種組合顯示出良好的臨床益處和安全性。

CpG的另一種給藥方法涉及腫瘤內注射。該策略旨在激活癌癥微環境中存在的DC，從而促進原位抗原的呈遞。在進行的幾項臨床試驗中， CpG在腫瘤內遞送以治療惡性皮膚腫瘤或淋巴瘤，這些試驗產生了有希望的結果。這種策略在一半的基底細胞癌或黑色素瘤患者中誘導了腫瘤的完全或部分緩解，腫瘤內給予CpG（單獨或與放射治療聯合）通過改善淋巴瘤和黑色素瘤病人中腫瘤特異性CD8+T細胞的產生，誘導了全身腫瘤消退。

安全性方面，CpG 佐劑會引起輕微至中度的副反應，包括注射位點疼痛、腫脹、硬結、紅疹等局部反應以及流感樣癥狀等系統癥狀，幾天內會得到緩解，可能是由其免疫刺激特性導致的。

HP007雞尾酒療法

HP007為華普生物技術公司自主開發的新型C型CpG，作為TLR9激動劑類的抗腫瘤新藥，其可與TLR9受體結合，激活pDCs、CD8+T細胞和NK細胞，從而調動免疫系統的抗腫瘤活性以有效清除腫瘤細胞和阻止腫瘤轉移。

今年在美國圣地亞哥舉行的美國癌癥研究協會（AACR）2024年年度會議報告中，SYNC-T作為一種研究性療法，在腫瘤部位進行冷凍設備誘導腫瘤死亡，模擬原位腫瘤疫苗接種，并使用SV-102的一種固定劑量的藥物組合，包括HP007、PD-1抗體、CTLA-4抗體和CD40激動性抗體。SV-102同時阻斷了兩種不同的免疫抑制機制，并激活了兩種截然不同但又互補的免疫增強機制，使疫苗誘導的T細胞能夠激活并產生系統性抗腫瘤免疫反應。

SV-102在轉移性去勢耐受性前列腺癌患者中表現出卓越的臨床反應，在13名可評估的患者中，12人出現了客觀響應，其中6人為完全響應（CR），6人部分響應（PR），總響應率（ORR）達92.3%。在數據分析時，另外兩名可評估的患者病情穩定。6名患者出現輕度至中度治療相關不良事件，包括發燒、僵硬、疲勞、發汗、血尿、尿路感染、急性尿潴留和肝酶升高。

Vidutolimod聯合pembrolizumab

Vidutolimod（CMP-001）是一種CpG-a寡核苷酸，包裝在由噬菌體外殼蛋白Qβ形成的病毒樣顆粒內。在最近公布的一項1b期臨床研究（NCT02680184）中，評估了腫瘤內注射Vidutolimod聯合pembrolizumab的療效和安全性，顯示出克服晚期黑色素瘤患者的PD-1抑制劑耐藥性的潛力。

在本研究的劑量遞增階段，有44名曾接受抗PD-1治療的晚期黑色素瘤患者入組。44名患者中有11名（25%；95% CI，13%–40%）在使用RECISTv1.1的療效評估標準進行評估時獲得PR或CR，其中4名CR，7名PR。

在有響應的患者中，每個受試者的平均反應持續時間（DOR）為19.5個月，包括5例反應>23個月的患者。中位緩解時間為2.5個月，中位無進展生存期（PFS）為2.8個月（95% CI, 2.7-5.4）。

安全性方面，兩名患者因TRAEs停止治療，兩名患者因PD相關不良事件停止治療。最常見的TRAEs(≥25%) 為流感樣癥狀、低血壓、注射部位疼痛和關節痛，這些都是模式識別受體激活的預期副作用。最常報告的3/4級TRAE是低血壓（16%，n=7）。不良事件或TRAE的嚴重程度和發生率沒有明顯的劑量關系。

CpG腫瘤研究的其它進展

目前，除了HP007和Vidutolimod外，還有幾個TLR9激動劑處于在研階段。

Tilsotolimod是另外一個非常有希望的TLR9激動劑，由Idera Pharmaceuticals開發，獲得了美國FDA的快速通道，聯合Ipilimumab用于治療抗PD-1抗體難治性黑色素瘤，以及孤兒藥物資格指定用于治療IIb-IV期黑色素瘤。在I/II期臨床試驗中，ORR為22%，疾病控制率為71%，中位總生存期(OS)為21個月。目前處于黑色素瘤的關鍵3期臨床（NCT03445533）階段。

D-101是另一個TLR9激動劑，在黑色素瘤和頭頸部鱗癌（NCT02521870）、淋巴瘤（NCT02266147）中都進行了臨床研究，顯示增加了腫瘤浸潤淋巴細胞數量。目前主要和免疫檢查點抑制劑聯用，處于臨床2期階段。

此外，還有MGN1703，是由Mologen AG研發的TLR9激動劑，目前招募的臨床包括HIV和晚期實體瘤。PF-3512676是Pfizer在10多年前開發的TLR9B型激動劑，但是因為III期試驗陰性結果，已經終止開發。

參考文獻

1.Overcoming PD-1 Blockade Resistance WithCpG-A Toll-Like Receptor 9 Agonist Vidutolimod in Patients With MetastaticMelanoma. Cancer Discov. 2021 Dec 1; 11(12): 2998–3007.

2. AACR News Release：A Biologic Drug-Device Combination Immunotherapy Shows Promise for Patients with Metastatic Prostate Cancer. April 7. 2024

3. Recent progress concerning CpG DNA and its use as a vaccine adjuvant. Expert Rev Vaccines. 2014 Feb; 13(2): 299–312.

       原文標題 : TLR9激動劑與腫瘤免疫治療