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前言

CAR-T細胞療法在血液系統惡性腫瘤（如淋巴瘤、白血病）中展現出革命性療效，但其伴隨的毒性反應——尤其是細胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）——仍是臨床應用的主要障礙。據統計，CAR-T治療后約50%-90%的患者會出現CRS，而ICANS的發生率也高達20%-40%。盡管托珠單抗（IL-6受體拮抗劑）和糖皮質激素已成為標準治療，但部分患者仍面臨難治性毒性或治療后的腫瘤復發風險。如何平衡療效與安全性，成為當前研究的熱點。

-02-CRS和ICANS的發病機制

 CRS的核心機制是CAR-T細胞激活后釋放大量促炎因子（如IL-6、IFN-γ、GM-CSF），觸發巨噬細胞、單核細胞等免疫細胞的級聯反應，導致全身性炎癥。這一過程與惡性細胞死亡（如焦亡、壞死性凋亡）釋放的損傷相關分子模式（DAMPs）密切相關。例如，CAR-T攻擊腫瘤細胞時，GSDME介導的焦亡會釋放IL-1β等因子，進一步放大炎癥信號。 

ICANS通常繼發于CRS，其發生與內皮細胞活化、血腦屏障破壞及中樞神經系統內細胞因子（如IL-6、CCL2）積聚有關。臨床表現為意識模糊、癲癇發作甚至腦水腫，可能與CAR-T細胞穿越血腦屏障直接攻擊表達靶抗原的神經細胞相關。此外，GM-CSF的過度分泌被發現是ICANS的關鍵驅動因子。

-03-現有的管理策略

根據ASTCT共識指南，CRS和ICANS按嚴重程度分級管理：1-2級CRS以退熱、補液為主，托珠單抗僅在癥狀惡化時使用；3-4級CRS需聯合大劑量糖皮質激素（如地塞米松）及ICU支持。ICANS優先使用皮質類固醇，托珠單抗因可能加重神經毒性而被限制。 

關于風險預測與預防性措施，包括以下三個方面：  

EASIX評分   

結合基線肌酐、LDH和血小板計數預測重度CRS風險；

橋接治療  

通過化療或靶向藥降低腫瘤負荷，減少細胞因子釋放；

預防性用藥  

臨床試驗探索BTK抑制劑（伊布替尼）或JAK抑制劑（如魯索替尼）的預防潛力。

-04-新興的治療策略   

工程化CAR-T設計，從源頭降低毒性   

設計可逆開關系統，通過光控或小分子調控CAR-T活性，實現“按需激活”； 設計低親和力CAR，減少過度激活風險，同時維持抗腫瘤效果； 設計雙靶點CAR，如CD19/BCMA雙靶向設計，降低抗原逃逸及脫靶毒性。 

新型生物藥與聯合療法 

如Anakinra（IL-1受體拮抗劑）：針對難治性CRS，減少IL-1β介導的炎癥；Lenzilumab（抗GM-CSF抗體）：阻斷GM-CSF信號，顯著降低ICANS發生率；聯合免疫檢查點抑制劑：PD-1抗體與CAR-T聯用可增強療效，并縮短CRS持續時間。 

代謝與基因調控技術  

如通過調控CAR-T細胞的線粒體功能或糖酵解途徑，減少炎癥因子分泌；敲除CAR-T細胞的炎癥相關基因（如IL-6、GM-CSF），或過表達抗炎因子（如IL-10）。 

-05-小結

 CAR-T細胞毒性的管理已從“被動應對”轉向“主動預防與精準調控”。現有策略通過分級干預顯著降低了重癥發生率，而新興的工程化設計、聯合療法及基因編輯技術則為徹底解決毒性問題提供了可能。未來，隨著對免疫微環境、細胞代謝通路的深入理解，CAR-T療法將邁向更安全、更持久的“下一代免疫治療”。 

參考文獻：

Novel strategies to manage CAR-T cell toxicity. Nat Rev Drug Discov.2025 Feb 3.

       原文標題 : 管理CAR-T細胞毒性的新策略