2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》收官之年。

今年以來，國家醫保局已多次召開醫保支付方式改革座談會，根據歷史數據、專家意見以及醫療機構的意見和建議，嚴格遵循征求意見、臨床論證、數據分析、地方測試、部門溝通、統一規范實施等工作程序，積極回應地方醫保部門和醫療界的訴求，形成并落實DRG/DIP 2.0版本分組方案。

7月23日，國家醫保局在北京召開DRG/DIP 2.0版本分組方案新聞發布會，新版的DRG/DIP分組方案正式“出爐”。總體來看，DRG/DIP 2.0版本，具有3大亮點。

/ 01 / 亮點1：聚焦重點學科，優化分組結構

DRG2.0版分組方案充分吸納了地方醫保部門、醫療機構及（學）協會近萬條意見建議，是DRG付費理論和我國醫保實踐相結合的成果。其中重點對臨床意見比較集中的重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善。

升級后的DRG分組方案基本結構包括26個主要診斷大類（MDC）、409個核心分組（ADRG）和634個細分組（DRGs）。核心分組較上一版增加33組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實際情況，細分組較上一版增加6組，代表分組效能的組間差異（RIV）為71%，較上版提高了3個百分點，入組率為92.8%，較上版提高了1個百分點，分組方案更加科學合理。

DIP2.0 版病種庫則是遵循基于客觀、科學聚類、易于比較等原則優化而成，包含9250組國家核心病種目錄，與1.0相比，減少了2033組，集中度得以提升，調整3471組，其中因相關手術進行調整558組。另外，針對臨床反映的DIP1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，DIP2.0版病種庫根據實際數據增補了對應病種，分組更加精細，覆蓋更加全面。

/ 02 / 亮點2：增強統計精度，升級分組方式

在分組方法上，DRG2.0版一方面優化了臨床論證方式，在原有31個臨床認證組獨立論證的基礎上，建立了多專業聯合論證模式，如開展了耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯合論證，使分組結果更加兼顧相關學科規律，更具科學性；另一方面升級了統計分析方法，引入麻醉風險分級，對遺傳算法形成的MCC和CC應用麻醉風險進行校驗、優化，提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準度。

在分組規則上，新增不入組規則，提高分組的科學性。根據ICD-10和ICD-9-CM3的編碼原則和編碼共識，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作為主要診斷的診斷以及常規小的、門診可以進行的手術操作列為排除范圍。不僅可以幫助精準定位分組特征，體現核心診療價值，又能促進規范填報數據。

DIP2.0在分組規則上，也有所突破。一是對手術操作的界定，采用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據資源消耗對相關手術操作進行遴選，相關操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。

/ 03 / 亮點3：強化機制創新，加強改革協同

在此次新聞發布會上，醫藥管理司黃心宇司長介紹道：2.0版分組方案中大篇幅介紹了多種配套機制，有創新做法，也有對此前機制的完善和規范，重點是為了體現醫保支付為醫療機構的發展賦能，推動醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

一是協商談判機制。對于基金的預算權重、分值、調節系數等支付的核心要素要由醫療機構、行業學協會和醫保部門共同協商確定。各統籌區要建立起支付方式改革的專家組，由臨床醫學、藥學、醫保管理、統計分析等方面的專家共同組成，不僅為支付方式改革提供有力的技術支撐，更可以加強相關專業之間的密切交流。

二是特例單議機制。對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議。在改革之初便提出特例單異機制以適應復雜的醫療情況，但執行中各地申請條件、評議規則、數量比例有較大區別，對此，本次通知明確提出了特例單議的數量，原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，同時要求醫保部門定期組織專家審核評議、定期對審核情況進行公告公示。

三是結余留用機制。醫療機構通過提高內部管理水平、規范醫療服務行為、主動控制成本，由此產生的結余按規定在醫療機構留用。結余留用機制可大大提高醫療機構參與支付方式改革的積極性。

四是意見收集機制。本次通知明確提出要建立面向醫療機構醫務人員的意見收集和反饋機制，不僅各個統籌地區要加強意見的收集整理和報送，國家醫保局也將設立專門的意見收集郵箱，直接面向醫療機構醫務人員，收集關于DRG/DIP分組、技術規范，價格改革協同等方面的意見和建議，真正做到廣開言路。

五是基金預付機制。通知提出各地醫保部門可以根據基金結余情況，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力，尤其向與醫保長期合作、管理規范、信用良好、在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的醫療機構傾斜。

六是建立醫保數據工作組。由不同級別、類型的醫療機構代表組成的醫保數據工作組，目的是探索形成醫保部門向醫療機構及時反饋醫保基金運行情況的機制，便于醫院的管理者能夠及時掌控醫療機構的運行情況。

DRG/DIP引導臨床向低成本、高效率、高質量的“價值醫療”轉變，按照DRG/DIP支付方式改革設計構想，醫保基金、醫院、患者三方應該實現共贏。國家醫保局明確了DRG/DIP 2.0版本執行時間——原則上今年就2024年新開展第二批改革的地區直接使用2.0版本的分組，已經開展的將在今年年底前完成切換的準備工作，提高支付方式規范統一性。

       原文標題 : DRG/DIP2.0版本的3大亮點