而ACHI 基本上是基于ICD－10 和 ICD－9－CM 美國擴增版而創建的。2010年，ICHI的結構、內容的模式和編碼規則最終確定。2012 年10月發布了ICHI的alpha版。2017年將更新為β版，到目前為止尚處于測試階段。

1978年，美國國家衛生統計中心根據各方面的需求，組織了許多學術組織修訂和出版國際疾病分類第9版的臨床修訂本（ICD－9－CM）。“臨床”兩字強調了它修訂的內容更適用于疾病數據的報告、報表的編制和資料的比較。它有助于內部或外部對醫療服務的及時性和適當性進行評估。ICD－9－CM共分為三卷，第一、第二卷完全與ICD－9兼容，但在編碼的第5位上對ICD－9進行了增補。第三卷則是對國際醫療操作分類的改編，為了保持其與臨床和當代科學的同步發展，每年都對ICD－9－CM－3進行修訂和補充，糾正錯誤并增加新的條目，所列內容更新更全。

ICD－9－CM－3手術操作分類系統的編碼組織結構沿用ICD－9的三層樹型結構，第一層是類目，編碼形式采用2位數字（00－99）；第二層是亞目，編碼形式采用1位數字（0－9）；第三層是細目，編碼形式采用1位數字（0－9），部分亞目中未定義該層細目。每個細目作為最終分類，同時可以包括同類手術操作的不同術式。

該分類體系聚類性強，便于數據統計，但存在編碼精度較粗不利于深層次應用的問題，在實際應用方面，臨床，科研需要精度較高的編碼。

隨著國際疾病分類第十次的修訂，美國開展了相關研究，開發制作了適用于臨床的疾病和有關健康問題的國際統計分類臨床版（International Classification of Diseases Clinical Modification of 10th， ICD－10－CM）和手術操作分類（International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Coding System， ICD－10－PCS）。并在2015年10月正式替換為ICD－10－PCS。

對上述幾個主要的手術操作分類系統進行對比分析，如表所示：

綜上所述，上述幾個主要的手術操作分類方法各有特點，ICD－10－PCS 覆蓋范圍更廣、ICHI 則更為基礎，ICD－9－CM3的臨床適用性最強。

五、病案首頁數據質量與正確分組的關系

DRG是依據住院病案首頁中的主要診斷、其他診斷、手術操作等數據進行的分組，DRG分組后的病組平均住院日、平均費用等數據的準確性依賴于該地區同病種病例的數據量及數據質量。因此，提高病案首頁數據質量，規范病案首頁填寫與編碼行為，對于正確分組十分必要。

盡管各個國家的DRG版本都結合各國特點有本土化設計，但總體而言，分組邏輯和方法大體相近，包括以下幾個步驟的分類策略：

先將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統為主要分類特征的MDC（Major Disease Category， MDC指主要診斷按解剖系統及其他大類目進行分類的結果）；然后綜合考慮主要診斷和主要操作，將病例細分為ADRGs（ Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs 是指主要診斷或主要操作相同的病例，或從分類過程上看，指只利用主要診斷和操作進行分類，而未考慮病例個體特征、合并癥和并發癥的病例類別。1個ADRG中包含1個或以上的DRGs） ；第三步綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥，將ADRGs細分為DRGs。

MDC劃分的過程通常只使用主要診斷編碼，從MDC到ADRGs的過程則會同時使用主要診斷編碼和主要操作編碼，而從ADRGs到DRGs這個過程則會用到其他診斷和操作，以及反映病例個體特征的其他變量。具體如下圖所示：

DRG分組過程與編碼之間的關系

因此，DRG分組過程本身對病案首頁的數據質量，尤其是編碼的數據質量要求極高。以CN－DRG分組方案所需要的病案首頁數據字段需求為例：

因此，加強對病案首頁數據質量的管理規范，需要醫院內部多部門密切配合：

臨床醫師應當按照要求準確填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責；編碼員應當按照要求準確區分疾病分類和手術操作代碼（臨床醫師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病手術分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼）；醫療機構應做好住院病案首頁費用／成本歸類，確保每筆費用／成本類別清晰、準確；信息管理人員應當按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確；同時，在應用 DRG的地區開展病案首頁定期督導檢查，通過督導檢查不斷發現數據質量問題，提出整改建議，并持續加強對醫生和編碼員的培訓等，也是提升整個地區病案首頁數據質量的至關重要的基礎性工作。

六、DRG實施與高編碼（up－coding）問題

高編碼（或稱為編碼過度、編碼升級、低碼高編）是指為了提高衛生服務提供的補償而對患者的資料進行錯誤的編碼和分類。這種行為會導致衛生統計數據的歪曲和籌資體系的濫用。在實行DRG定額支付后，面對強加的預算限制，醫院可能傾向于錯誤編碼。

由于醫療診斷中存在“醫學問題的合理多變以及不確定性，診斷上的細微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補償的重大后果”。這些“醫學上的多變和不確定性”造成了醫院（醫療專業人員）和對醫療費用進行補償的保險公司的信息不對稱。因此，從這個意義上說，高編碼問題在理論上不可避免，不管怎么做，都會發生。

美國在實施DRG的最初十年，每當對 DRG系統做一次修訂之后，就會出現新一輪的高編碼。Silverman和Skinner也論證過高編碼風險廣泛存在的問題，發現在25％的非營利性醫院和32％營利性醫院中存在高編碼風險問題。

許多國家正在研究抑制這類現象的辦法，例如建立獎勵制度以鼓勵醫院正確編碼。德國研究發現光靠醫學記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。但也有研究顯示許多醫院都發生錯誤編碼的現象主要集中在“編碼過低”（under－coding），為此導致醫院費用補償不足，但在這方面醫院比“編碼過度”更為關心。因此，加強編碼準確性的方法，例如，編碼人員持續教育和培訓等，需要明顯加強。

版權聲明：本文中的大部分觀點屬于劉芷辰博士個人博士后課題研究成果，所引用的文章及觀點屬于作者在公開渠道獲得的文獻作者的觀點，未經許可，禁止進行轉載、摘編、復制及建立鏡像等任何使用。

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