背景與目的

老齡化與抗血栓藥物使用增加：隨著老齡人口的增多，術(shù)前長期服用抗血栓藥物的患者在外科手術(shù)患者中所占比例不斷增加。

抗血栓藥物分類：主要包括抗凝藥物、抗血小板藥物和纖溶藥物。

風(fēng)險平衡：圍手術(shù)期繼續(xù)服用抗血栓藥物可能增加手術(shù)出血風(fēng)險，而停用則可能導(dǎo)致血栓栓塞事件的風(fēng)險增加。如何平衡這兩種風(fēng)險至關(guān)重要，有時需要多學(xué)科協(xié)作評估以制定個體化的患者管理方案。

共識目的：結(jié)合國內(nèi)外最新的證據(jù)和指南，通過多學(xué)科專家的討論，形成推薦意見，以期降低此類患者圍手術(shù)期主要心腦血管事件和出血不良事件的發(fā)生率，保障患者圍手術(shù)期安全。

抗血栓藥物分類

抗凝藥物：抑制凝血過程，包括維生素K拮抗劑（VKA）和非維生素K拮抗劑直接抗凝藥（NOAC）。

抗血小板藥物：抑制血小板聚集，如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。

纖溶藥物：通過誘導(dǎo)纖維蛋白降解使已經(jīng)形成的血栓溶解，如尿激酶、鏈激酶等。

血栓栓塞風(fēng)險評估

非瓣膜性房顫：使用CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行風(fēng)險分級，評分越高，血栓栓塞風(fēng)險越高。

人工心臟瓣膜：根據(jù)風(fēng)險分級表進(jìn)行評估，高危患者即使服用華法林進(jìn)行抗凝，年卒中發(fā)生率仍然>10%。

VTE：包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，近期VTE患者停用抗血栓藥物后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）：評估PCI術(shù)后患者圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險，根據(jù)PCI術(shù)后時間及患者情況決定擇期手術(shù)時間。

缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：評估圍手術(shù)期卒中風(fēng)險，推薦限期或擇期手術(shù)盡量推遲至發(fā)病9個月之后進(jìn)行。

周圍血管病：評估圍手術(shù)期停用抗血小板藥物的風(fēng)險，建議由相關(guān)外科、介入/血管外科、心內(nèi)科、心外科、麻醉科多學(xué)科會診進(jìn)行風(fēng)險分級。

出血風(fēng)險評估

手術(shù)類型影響：圍手術(shù)期出血風(fēng)險主要受手術(shù)或有創(chuàng)操作的類型影響，長時間手術(shù)或在重要部位、血運(yùn)豐富的器官進(jìn)行的手術(shù)視為高危出血風(fēng)險。

患者自身因素：如HAS-BLED評分用于評估非瓣膜性房顫患者的出血風(fēng)險，評分≥3分提示高出血風(fēng)險。

抗血栓藥物的停藥及橋接策略

停藥決策：根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險和出血風(fēng)險決定是否停用抗血栓藥物。

藥物半衰期與停藥時機(jī)：藥物的半衰期決定了術(shù)前停藥時機(jī)，藥物的起效時間決定術(shù)后恢復(fù)用藥時機(jī)。

橋接治療：作為應(yīng)用長效抗血栓藥物患者接受有創(chuàng)操作前的替代治療，目的是增強(qiáng)抗血栓藥物的可控性，在減小高危患者圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險的同時，盡量最小化大手術(shù)后的出血風(fēng)險。

擇期手術(shù)圍術(shù)期抗血栓

風(fēng)險評估與決策：評估患者停用抗血栓藥物后的血栓栓塞風(fēng)險、手術(shù)出血風(fēng)險，決定是否停藥。

橋接方案制定：根據(jù)藥物特性及血栓栓塞風(fēng)險分級，確認(rèn)圍手術(shù)期是否進(jìn)行橋接并制定橋接方案。

多學(xué)科協(xié)作：推薦形成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，共同會診后，最終形成針對該患者的圍手術(shù)期抗血栓藥物管理方案。

急診手術(shù)圍術(shù)期處理

拮抗劑使用：對于高出血風(fēng)險的急診手術(shù)，可使用拮抗劑、凝血酶原復(fù)合物或血液制品對抗血栓藥物的作用。

抗凝藥物拮抗：VKA可用維生素K靜脈輸注、凝血酶原復(fù)合物以及新鮮冰凍血漿進(jìn)行拮抗；UFH可用魚精蛋白進(jìn)行拮抗；LMWH可用魚精蛋白部分拮抗；達(dá)比加群酯可用Idarucizumab拮抗；直接Ⅹa因子抑制劑可用凝血酶原復(fù)合物部分拮抗。

抗血小板藥物拮抗：可以應(yīng)用單采血小板預(yù)防性輸注對抗藥物作用，如果單用阿司匹林的患者可以不用拮抗。

區(qū)域阻滯麻醉及抗血栓藥物

出血風(fēng)險考慮：術(shù)前長期服用抗血栓藥物的患者，在進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉時存在出血風(fēng)險。

麻醉方式選擇：麻醉醫(yī)生需考慮患者術(shù)前長期服用抗血栓藥物的情況，根據(jù)停藥時間進(jìn)行麻醉方式選擇。

導(dǎo)管置入與拔出：若需要進(jìn)行硬膜外或神經(jīng)阻滯置管，術(shù)后拔管也需要考慮恢復(fù)抗血栓藥物時機(jī)。

總結(jié)

多學(xué)科協(xié)作的重要性：圍手術(shù)期抗血栓藥物的管理需要外科、麻醉科、內(nèi)科醫(yī)師共同進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，以及患者的積極參與。

術(shù)前評估：術(shù)前需充分評估患者的血栓栓塞風(fēng)險、擬行手術(shù)或操作的出血風(fēng)險以及患者自身出血風(fēng)險，并根據(jù)患者所服用藥物的特性最終確認(rèn)是否停藥、停藥時機(jī)及橋接方案。

術(shù)后管理：本文所述的抗凝橋接治療僅針對患者術(shù)前服用抗血栓藥物在圍手術(shù)期所需的處理，若患者因手術(shù)原因術(shù)后長時間臥床，則需額外考慮是否需要給予抗凝治療來預(yù)防深靜脈血栓。

       原文標(biāo)題 : 【專家指南劃重點】抗血栓藥物圍手術(shù)期管理多學(xué)科專家共識